Павел ЗЫРЯНОВ: Государство серьёзно задолжало здравоохранению

В больнице, куда кладут больного, происходит такой разговор.

— Лекарства, постельное белье, ложки-кружки есть, а то у нас не хватает, — спрашивают пришедшего.

— Конечно, — отвечает он, доставая огромный баул, — все с собой.

— А это кто с вами в белом халате? — интересуются у больного.

— А это врач, я и его взял, вдруг у вас не хватает.

Ситуация из анекдота, но очень похожая на реальную жизнь нашей медицины образца девяностых годов. Помню, как педиатр просила принести общую тетрадь, чтобы завести карточку сыну: в детской поликлинике даже бумаги не было. Времена тотального дефицита в медицине давно минули. Но даром для отрасли не прошли, до сих пор аукаются. Об этой и других особенностях развития отечественного здравоохранения корреспондент «РБ» побеседовала с председателем республиканской организации профсоюза работников здравоохранения Павлом ЗЫРЯНОВЫМ.

— Я бы не делал столь категоричных выводов. Вы спрашиваете, где деньги? На них много чего построено, реконструировано: тот же Республиканский перинатальный центр и другие современные учреждения здравоохранения, те же межмуниципальные медицинские центры, значительно приблизившие специализированную помощь к жителям глубинки. Согласитесь, что очень многое меняется в положительную сторону и в последнее время: открываются «бережливые поликлиники» с грамотно выстроенной логистикой для удобства пациентов, становится больше «открытых регистратур». Другой становится и сельская медицина — строятся фельдшерско-акушерские пункты, в том числе модульные, быстровозводимые, но при этом очень комфортные и для пациентов, и для медиков. Вместе с замминистра здравоохранения республики я побывал недавно в Ермекеевском районе. Приезжаем в одно село, там прекрасный новый ФАП стоит: кирпичный, теплый, со всеми удобствами, включая пандус для маломобильных граждан. А в деревне по соседству обратная картина: вросший в землю старый сельский дом, входя в который надо очень сильно нагнуться, чтобы не удариться о балку головой, в помещениях неуютно, связи нет. И это тоже ФАП!

К чему я это все? Процесс, безусловно, идет, но очень медленно. Деньги выделяются, причем немалые, но даже их не хватает на создание достойных условий. По рекомендации ВОЗ, для нормального функционирования здравоохранению необходимо выделять не менее 5 — 5,5 процента ВВП. У нас оно получает 3 — 3,7 процента. Государство очень сильно задолжало отрасли и отдавать долги будет еще долго. Процесс этот не быстрый. Особенно, если учесть, какая серьезная ломка произошла с началом перестройки.

— В основном за счет средств Фонда обязательного медстрахования, который оплачивает лечение застрахованных граждан, и бюджета, берущего на себя медицинское содержание неработающих: детей, пенсионеров, инвалидов, а также больных психическими, туберкулезными, наркологическими, дермато-венерологическими заболеваниями и ВИЧ-инфицированных. И конечно, за счет привлеченных средств, то есть платных услуг в государственных лечебницах. И вот здесь заложен некий камень преткновения, на мой взгляд, очень мешающий формированию правильной медицины: удобной и доступной для человека. Дело в том, что 30 — 40 процентов денег, заработанных на коммерческих услугах, уходят на заработную плату тех специалистов, которые их оказывают и собственно привлекают деньги. Постепенно эти медики входят во вкус и, чтобы больше заработать, начинают не просто оказывать, а навязывать платные услуги пациентам. Это сегодня ни для кого не секрет.

— Полностью вывести платные услуги из системы государственной медицины, за исключением сервисных, касающихся предоставления более комфортабельных палат в стационарах, чтобы у пациентов было право выбора.

— Именно. Есть Федеральный закон «Об охране граждан РФ», реализующийся через государственную систему здравоохранения. При чем здесь частники? Тем более что система государственных гарантий медпомощи охватывает далеко не все сферы: стоматология, косметология, реабилитация, абилитация и другие направления в нее не входят. И это — поле работы для коммерческой медицины. У нас же некоторые горячие головы предлагают треть объемов программы госгарантий передать частникам. А те, прикрываясь антимонопольной политикой, стремятся попасть в государственную программу. В минздраве не против, но в таком случае пусть забирают не только объемы, но и работу с населением: проводят диспансеризацию, вакцинацию, профилактику. В общем, занимаются не только дорогостоящими услугами, типа УЗИ или КТ, но и малоприбыльной деятельностью. Только государственная медицина должна финансироваться из средств Фонда обязательного медицинского страхования. Коммерческие центры, также участвующие сегодня в программе госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению, такой возможности надо лишить. Они отвлекают средства, выделенные на закрепленное население, которых и без того не хватает. Притом что за особо тяжелые случаи частные клиники, как правило, не берутся. В этих случаях основная нагрузка ложится на государственную медицину. Это с одной стороны. А с другой, из 70 тысяч открытых в стране коммерческих медцентров только шесть процентов работают без нареканий прежде всего со стороны пациентов, а также контролирующих органов.

— Согласен, права частных клиник ущемлять нельзя. Но только в части организации их работы: оформлении документации, выдачи лицензий на виды деятельности и т. п. И пусть спокойно работают, без пациентов они не останутся однозначно. На практике гораздо чаще ущемляются права именно государственных лечебниц. Больницы проверяют налоговая, прокуратура, казначейство, Счетная палата, Росздравнадзор, Роспотребнадзор, контрольно-ревизионные органы минздрава и ФОМСа. А в частную клинику с проверкой чаще одного раза в три года не входи — нарушение прав. Налицо несправедливые условия конкуренции. Спрашивается, куда смотрят антимонопольщики?

— Надо понимать, что оптимизация — это не всегда плохо. Несколько лет назад мы провели небольшое исследование: посчитали сколько сотрудников в наших медучреждениях приходится на одного счетного работника, то есть бухгалтера. Разброс получился огромный: от 10 — 12 человек до 200. То есть в одних коллективах бухгалтер обсчитывает минимум людей, в других — в двадцать раз больше. Согласитесь, что в таких случаях оптимизация оправданна.

Второй момент: оптимизация оптимизации рознь. Тут главное, чтобы процесс был безболезненным и поэтапным. Вот свежий пример: готовится довольно масштабная реорганизация сразу пяти медучреждений Стерлитамака. Перед тем как начать ее, в город выехал большой десант чиновников для встречи с местными медиками. Мы тоже участвовали в этом мероприятии и предложили внести в приказ минздрава о реорганизации пункты, которые сохранят действующие социальные льготы и гарантии, в том числе за вредность. Среди обязательных условий профсоюза были названы сохранение численности медработников, уровня оплаты труда, гарантий и компенсаций не менее тех, что были на момент реорганизации, введение временного моратория приема людей на те должности, которые могут быть предложены подлежащим сокращению работникам.

— Все свои предложения мы передали и. о. министра здравоохранения Максиму Забелину, он счел их целесообразными и разумными. В итоге у нас есть четыре месяца, чтобы вместе выполнить решение республиканского правительства, которое, я очень надеюсь, не нанесет ущерба ни медикам, ни пациентам. Кстати, немного раньше подобную реорганизацию пережило здравоохранение Салавата, но шума и недовольства тогда было очень много. Просто потому, что людям не объяснили сути и перспектив происходящего.

— Происходит следующее: статистика учитывает фактическую зарплату медиков, которые, как правило, работают не на одну ставку. Вот пример: за шесть месяцев 2019 года средняя зарплата врача по республике составила 64 тысячи рублей. Коэффициент совместительства при этом доходил до двух. То есть за ставку врач получал всего 32 тысячи. А совместительство — это вынужденная мера в условиях нехватки специалистов. Вот почему профсоюз добивается, чтобы заработная плата рассчитывалась на должность, а не на физическое лицо, а ее структура была прозрачной и понятной: 70 процентов — оклад, остальное — компенсационные и стимулирующие выплаты.

— Что касается «Земского доктора», то этот проект, безусловно, помог. По данным Минздрава РБ, за время реализации программы 349 врачей, 119 сотрудников среднего медперсонала и 30 работников скорой помощи приехали работать в сельские районы республики. Но до конца этот проект кадровую проблему, я согласен, не решил. Его участниками стали самые разные люди с разными мотивами. Кто-то поехал в район с серьезными намерениями, другие — исключительно для решения собственных проблем, в том числе жилищных. Не секрет, что к «миллионщикам», так их называют коллеги, в коллективах своеобразное отношение. Оно и понятно: один специалист, проработавший в сельской больнице несколько лет, завоевав уважение и доверие пациентов, ничего не имеет, кроме зарплаты. А другой, только устроившийся на работу, еще ничего по сути не сделавший, сразу получает миллион. Это первый напряженный момент. Далее: новому врачу надо приступать к работе, вливаться в коллектив. Однако многие доктора, особенно работающие в районах, расположенных в непосредственной близости от Уфы: Иглинском, Уфимском, Благовещенском и других, делать этого не торопятся. Зачастую они даже не переезжают: живут в столице и каждый день ездят на работу. И от ночных дежурств отказываются. А заставить их дежурить главврач не может. В общем тело — в районе, а душа — в городе. Какие из них работники?

Чтобы по-настоящему привлечь врача на село и пробудить желание остаться здесь, важны не только материальные и финансовые бонусы, но и качественные условия жизни, нормальная инфраструктура, достойный социальный пакет. Чтобы было где отдохнуть после работы, пройтись по чистым благоустроенным улицам, воспользоваться всеми благами коммунальной цивилизации.

— К сожалению... Рисков в нашей отрасли очень много. Даже в терапии. Ведь при назначении пациенту сразу нескольких препаратов врач не может стопроцентно предугадать, как такое сочетание будет воспринято организмом. Я уж не говорю о хирургии. Человеку свойственно ошибаться, и никто с этим не спорит. Но в праве на ошибку врачу почему-то отказывают. А ведь он живой человек, у которого и нервы, и характер, и неприятности в семье. Безусловно, когда речь идет о халатности и пренебрежении своими служебными обязанностями и профессиональным долгом, доктор должен нести ответственность. Но таких случаев — единицы. А обвинений в адрес медиков, как показывает практика, зачастую необоснованных, — целый вал.

Скажу больше: претензии и агрессия со стороны пациентов — только часть беды. Давят на медиков еще и различные контролирующие, надзорные органы. Здесь вообще парадоксальная ситуация получается. Единственный человек, который в больнице зарабатывает деньги, — это врач, оказывающий медицинские услуги, оплачиваемые ФОМСом или бюджетом. Но если что-то идет не так и проверяющие находят нарушения, штрафуют за них его же. Не руководителя, не бухгалтера или какого-то другого сотрудника, а именно врача.

Есть еще одна серьезная проблема в здравоохранении, о которой не могу не сказать. Раньше мы жили по принципам коллективизма, наставничество было в порядке вещей, а сейчас процветает махровый индивидуализм. Опытные доктора не хотят учить молодых коллег, воспринимая их как потенциальных конкурентов. Поэтому мы активно трудимся над восстановлением существовавших в советское время институтов наставничества в коллективах. Кое-где они уже работают, например, в уфимской больнице №18, Бирской ЦРБ. Пока это отдельные примеры, а должна быть система.

— Ни в одном другом профсоюзе нет столько юристов, сколько у нас — четыре человека. И работают они не покладая рук. Пять лет назад для юридической защиты работников и учреждений здравоохранения в судебных спорах, связанных с профессиональными рисками (спорами по качеству оказания медпомощи, иными категориями споров, связанных с профессиональной деятельностью), мы создали фонд «Защита. Гарантии. Солидарность». За весь период деятельности фонда наши юристы участвовали в 142 спорах досудебного и судебного порядка, приняли участие в 135 судебных заседаниях составили более 360 процессуальных документов. Только в прошлом году было 45 таких ситуаций. По 35 из них за счет грамотной юридической поддержки мы сократили общий размер взысканных с организаций здравоохранения штрафов в 12 раз: со 118 до 9 миллионов. По семи спорам удалось получить в суде полные отказы в удовлетворении исковых требований.

— Пять процентов взносов выделяет реском, три процента — первички. У каждой из них открыт свой субсчет, если денег на какие-то расходы не хватает, мы добавляем. Первичные организации сами принимают решение, вступать им в фонд или нет. Поначалу, честно скажу, было много недоверия. Но когда стали возникать сложные ситуации, требующие и грамотного юридического сопровождения, и финансовой поддержки, люди поняли: фонд необходим. Кстати, ничего подобного нет ни в одном регионе страны.

Активно работает у нас касса взаимопомощи, из которой член профсоюза может взять под пять процентов годовых необходимую сумму: от 20 до 500 тысяч рублей. Для самых разных нужд: от покупки автомобиля и ремонта до обучения детей — у каждого свои запросы. Вступительный взнос при этом составляет четыре-пять процентов от взятой суммы.

Очень большую работу проводим по защите пенсионных прав наших работников. Особенно в части назначения пенсии по выслуге лет. Тут очень много всяких ограничений, например, по периодам, которые не включаются в страховой стаж: декрет, служба в армии, периоды профессионального обучения и другие. Опротестовываем отказы Пенсионного фонда в установлении досрочной пенсии в судах, в 95 процентах случаев добиваясь решений в пользу работников.

Сейчас активно мониторим работу по специальной оценке условий труда в учреждениях отрасли, раньше это называлось аттестацией рабочих мест. Проблем здесь очень много. Например, по результатам СОУТ работникам устанавливаются доплаты за работу во вредных условиях труда, а люди ее не получают. Таких у нас, по последним данным, более 4,5 тысячи человек. Хотя это прямое нарушение Трудового кодекса.

— Больше всего радует, что люди вступают в наши ряды и остаются в них. Если в других регионах в профсоюзе работников здравоохранения состоят в среднем чуть более 60 процентов медиков, у нас это 82 процента. Время ставит перед нами новые задачи по защите трудовых интересов работников, и у людей появляется понимание, зачем им нужен профсоюз. Значит, не зря работаем.